作者：曾峥  陈伊韬[1]

摘要：医保骗保行为危害大、辐射面广，刑事政策强调从严治理。曾峥律师团队指出，医疗机构、医药企业等相关主体需精准界定医保骗保行为，构建以刑事法律风险防控为导向的合规风控体系，涵盖风险实质性、敏感性判断及体系建设。在涉刑后，企业成员或企业本身涉刑时，应分别采取“及时应对、充分沟通、专业辩护”等策略，准确区分自然人犯罪与单位犯罪并合理应对。企业要重视医保骗保刑事风险，依据政策动态调整风控策略，通过完善体系和正确应对，保障企业稳健发展。

关键词：医保骗保；刑事认定；风控策略；合规应对

为有针对性地开展企业内部风控活动，企业首先应当准确理解医保骗保行为的内涵与外延，从而有的放矢、精准布控。关于医保骗保刑事案件的定义，《指导意见》第4条第1款明确规定：医疗保障基金属于专款专用，任何组织和个人不得侵占和挪用。实践中医保骗保的涉案主体较多，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员，均可能成为骗取医疗保障基金的主体。医保骗保欺骗手段形式多样，既有较轻的违规使用行为，也有较为严重的以虚构等“无中生有”方式实施骗取的犯罪行为，刑事手段主要针对构成犯罪的行为进行打击惩治。因此，《指导意见》采用概括归纳的方式，规定医保骗保刑事案件系采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件，并在后续第5条至第8条中分别列举不同主体常见多发的骗取方式及其认定。

至于医疗保障基金的范围，《指导意见》第4条第2款作出明确规定，即医疗保障基金包括基本医疗保险基金（含生育保险）、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险等。采取欺骗手段骗取上述范围医疗保障基金的犯罪案件均属于《指导意见》规范的案件范围。

我国建立了以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次医疗保障体系。其中基本医疗保险（含生育保险）和医疗救助基金均为政府主导，监管模式相同。前者主要包括职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险（2017年新农合医疗已并入），后者旨在为困难群体提供支持，减轻个人就医负担。除上述两类基金外，《指导意见》适用范围还包括参照国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》管理的职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险等补充医疗保险。

因此，司法机关在办理具体案件过程中，会区分不同基金的来源及支付条件，准确认定被害主体和涉案金额。企业在设计风控方案时，同样应当对标《指导意见》，在准确理解医保骗保刑事案件的本质及医疗保障基金的范围的前提下，分层细化地针对不同保险基金及行为模式的特征进行截流，从而多方面规避刑事风险。

企业合规风控旨在规避自身及员工行为导致的法律风险。在国家规范性法律文件和刑事政策引导下，企业需构建一套从他律到自律的风控体系，准确识别、高效回避并正确应对风险，形成自觉合规风控的企业文化。以无锡某医院涉嫌医保骗保犯罪案为例[2]，该医院缺乏成熟的刑事法律风险识别机制，对刑事政策把握不敏感，在被举报投诉骗保后，选择直接锁定系统权限禁止访问，删除病例数据掩耳盗铃，面临刑事风险时应对不当，最终导致严重后果。

（一）刑事法律风险的实质性判断

如前文所述，医保骗保犯罪呈现“有组织化”“群体化”“链条化”特点（参见曾峥律师团队《医保骗保行为的刑事认定与风控策略（一）——政策风向与入罪要点》），企业应根据业务需求，聘请专业合规风控人员设计完善的刑事风险识别与评估机制。刑事风险评估不同于一般法律风险评估，司法部门关注的是企业行为的本质，即社会危害性和法益侵害程度。企业需深入挖掘行为本质，进行穿透式监管，识别隐藏在复杂商业交易、企业经营行为或个人行为背后的刑事风险。

例如，众心堂中医医院以免费理疗、赠送保健品等为由引导老年人“疗养式”住院，看似合规的住院结算单和押金收据，实则涉嫌骗取医疗基本保险统筹金，构成诈骗罪[3]。又如，在“刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案”中，行为人伪造、变造、涂改药方、就诊单、住院证明等医学文书、医学证明，招募大量医护、工作人员实施医保骗保犯罪 ,并招募大量人员虚假宣传及敛取医保卡进行空刷，组成了成员固定的犯罪组，骗取医保基金1亿余元，司法机关依法以诈骗罪追究其刑事责任[4]。企业应重视穿透式刑事风险审查模式，准确识别风险，为后续应对打好基础。

（二）刑事法律风险的敏感性判断

社会热点问题往往会引起公众的广泛关注，也会促使司法机关加大对相关领域的执法力度。尤其对于医保骗保案件，由于直接关乎民生，一旦案发则极其容易引发社会舆论的哗然。对此，司法机关通常会采取专项行动，严厉打击相关的违法犯罪行为。另一方面，一旦医疗机构、医药企业等相关企业涉刑，进而引起社会舆论的激烈反应，其不良影响势必会反映在日常生产经营活动乃至资本市场上。因此，相关企业等应当尤其重视医保骗保的刑事法律风险，建立起具有敏感性的评估机制，从而能够及时控制和调整行为，避免陷入刑事风险。

此外，不同行业的发展动态和监管政策的变化也会影响刑事风险的判断。随着医药行业的监管力度持续加大，执法重点也并非一成不变。对于医疗机构、医药企业等相关企业而言，应当重视司法动向的变更，深刻了解最新的刑事政策，准确把握时下的法律规定、司法立场以及行业动态，及时清理涉刑隐患行为，避免因政策变更而陷入风波。近年来关于医保诈骗问题频发的司法解释与指导案例，监管部门对违规结算医保基金行为的理解与态度发生变化，以往处于违法边缘灰色地带的行为在当下已经被纳入重点打击的范围。例如，上海市宝山区宝济护理院违规结算医保基金案[5]、重庆西南大学医院违规结算医保基金案[v]等涉及的超标准收费、不合理收费、过度检查、不合理用药等行为，是否可能涉及刑事犯罪，需结合相关犯罪的构成要件以及当下的司法立场、刑事政策等综合判断，相关医疗机构、医药企业切忌依赖过往经验或者流于形式的法律风险审查作出判断。

（三）合规风控体系的建设

针对涉医保骗保刑事风险，公报案例中最为常见的情形是医疗机构、医药企业的相关责任人员，为患者伪造病历、虚开药方、虚构费用或篡改检测报告内容，以利用患者医保凭证购买药品的形式实施相应的违法犯罪行为，且违法犯罪行为的组织化、分工化特征日益明显。企业应将合规风控体系建设落实到人，避免与患者互动中的涉刑风险。具体措施包括：

建立与经营规模和模式相适应的内部监督机制，设立内部监督部门，配备专业监督人员，对业务运营全过程开展监督。

制定有效的刑事风险控制管理制度和运行机制，明确医保业务操作流程和规范，确保员工有章可循；在关键业务节点进行严格内部合规审查，定期检查和抽查，严防不合规行为进入医保报销流程。

强化医保信息的数字化建设与数据管理机制，构建合规高效的数字化医保业务信息系统，实时监控和分析数据，及时发现异常数据和潜在风险；重视医保数据信息安全与备份，防止数据泄露，确保数据完整性和可追溯性。

医疗机构、医药企业涉刑后，将严重影响企业日常生产经营和资本市场地位。因此，正确应对涉刑情况至关重要。以下区分自然人犯罪与单位犯罪两种情形，分析企业应对刑事侦查及后续刑事诉讼流程的方式。

（一）企业成员涉刑

当企业内部员工、高管或股东涉刑时，企业应“及时应对、充分沟通、专业辩护”。

及时了解案件情况，收集与案件相关的各类证据，如企业内部医保规章流程、医疗记录、财务凭证等；积极配合司法机关，切忌销毁证据或阻挠侦查。在合法框架内有效应对侦查，向侦查机关提供材料并陈述辩护意见，建议及时聘请专业团队，避免刑事风险扩散和辩护机会丧失。

与涉案成员、侦查机关、司法机关开展充分有效沟通，了解办案机关对案件的态度，降低刑事风险对企业生产经营的影响。我们建议与侦查机关、司法机关的沟通应当保持连续性，因为案件的办理是一个动态的过程，与办案机关保持密切联系可以帮助企业及时调整辩护策略。同时，在与侦查机关、司法机关沟通时，应当注重沟通的方式方法，以事实为依据、法律为准绳，避免无端指责和情绪化的表达。

对于医保骗保行为而言，其所涉及的犯罪具有相当的复杂性，例如涉案人员的行为究竟是否成立诈骗罪，是否成立共同犯罪，如何区分主犯和从犯，如何计算违法所得等问题均会影响定罪量刑。具体的判断方式已如前文所述。[7i]上述司法实践中的疑难点，便是刑事辩护工作的空间。尤其是医疗机构、医药企业中的员工、高管乃至股东涉嫌医保骗保时，企业应当选择何等的立场才能最为符合企业自身的利益，是相关案件中最为疑难的问题。我们建议医疗机构、医药企业等围绕上述问题，结合企业的业务模式展开审查，有针对性地向侦查机关、司法机关陈述辩解与意见。

（二）企业本身涉刑

对于企业涉嫌单位犯罪的情形，除前述措施外，还需考虑单位犯罪的特殊性质，有针对性地开展辩护工作。

分析是否是企业内部决策机关产生的犯罪故意，只有为企业的利益，经集体决策实施诈骗行为，才可认定为单位犯罪，否则为自然人犯罪。

查明单位犯罪的行为是否以单位名义实施，若为企业内部成员的个人行为，则不能成立单位犯罪。

查明违法利益的归属，若利益归个人或特定部分人所有，同样不能成立单位犯罪。

企业若建立了完善的合规风控制度，可体现对法律的尊重和遵守，对争取从轻、减轻处罚具有积极作用。同时，单位犯罪需承担刑事责任和民事责任，企业要注意刑民交叉问题，准确分析民事责任边界，构建合理赔偿方案。

当然，诈骗罪本身并无单位犯罪的条款，但是《指导意见》中明确指出：“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚”。对于处在骗保链条上起次要帮助作用的从犯地位主体，存在以非法经营罪等口袋罪嵌套的可能性。

综上，曾峥律师团队提示，医疗机构和医药企业应高度重视医保骗保行为的刑事风险，通过建立完善的合规风控体系和采取正确的应对措施，有效防范和化解刑事风险，保障企业的稳健发展。在实际操作中，企业应密切关注国家医保局等部门发布的典型案例和政策动态，及时调整自身的风控策略，确保合规经营。